Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı
İlaçlar ile olan istenmeyen etkileri
İlaçların alımını takiben bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilmektedir.
Ancak bu oluşan istenmeyen etkilerin nedeninin anlaşılması çoğu zaman son derece güçtür.
Çünkü ilaca ait yan etkiler çok çeşitlidir. Bu etkiler “beklenen” ve “beklenmeyen” olarak ikiye ayrılabilir.
Beklenen etkiler arasında ilacın aşırı dozda kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan bulgular, ilacın yan etkileri ve diğer ilaçlar ile etkileşimleri sayılabilir ve ilaçlarla görülen tepkilerin büyük bir oranını oluşturur (%70-80).
Beklenmeyen etkiler daha küçük bir hasta oranında görülür. İlaç kullanımı sonrası ortaya çıkan “allerji” beklenmeyen bir etki tipidir ve tüm istenmeyen ilaç tepkilerinin %5-10’unu oluşturur.
İlaç allerjisi
Allerji, alınan bir yabancı maddeye karşı vücudun tepki vermesidir. Bir kaç farklı şekli vardır. İlaçlar yabancı maddeler olarak vücuda alındıklarında savunma hücreleri tarafından tanınırlar ve bu allerjik tepkilerden birini oluşturabilirler.
Teorik olarak bütün ilaçların allerji oluşturabilme potansiyelleri vardır. Ancak bazı ilaç tepkilerinin oluş şekillerinin tam olarak tanımlanamadığı da bilinmelidir. Değişik allerjiler, değişik değişik hastalık belirtilerine neden olur. Allerji tipleri ve bunların neden olduğu belirtilerden aşağıda bahsedilmiştir.
Tip 1 allerji
Daha önceden bir şekilde kullanılmış olan ilaca karşı vücut o ilaca özel olarak “IgE” adı verilen bir antikor oluşturmuştur.
Bu antikoru taşıyan hasta o ilacı tekrar aldığında ilaç, kanda dolaşan ve “mast hücre” adı verilen bir hücrenin üzerinde yerleşmiş bulunan bu IgE ile karşılaşacak ve ilaç-IgE tepkimesi sonucu bu hücreden “histamin, lökotrien vs” adı verilen bazı ürünler salınacaktır.(Şekil1)
Bu ürünlerin ortaya çıkması sonucu ilaç alımını takiben ilk yarım saat içinde vücutta bazı belirtiler olacaktır. Bu belirti ve bulgular şu şekildedir.
a) Deri: Kızarıklık, kaşıntı, kaşıntılı kabarmalar=kurdeşen (ürtiker), kaşıntısız sıklıkla elde, dudakta ve gözkapağında olan kabarmalar (anjioödem),
b) Üst hava yolları: boğazda tıkanıklık (larinks ödemi),
c) Alt hava yolları: Nefes darlığı, nefeste hırıltı olması
d) Burun: Burun akıntısı, hapşırma, burun tıkanıklığı gibi nezle belirtileri
e) Genel: Yukarıda tanımlanan tepkilere ilaveten tansiyon düşüklüğü, vücutta kızarma, kaşıntı, kabarıklıklar (ürtiker/anjioödem), boğazda tıkanıklık (larinks ödemi), bilinç kaybı, nefes darlığı ve diğer bazı belirti ve bulguların en az ikisinin bir arada olduğu bir klinik bulgu topluluğudur.
Bu duruma “anaflaksi” adı verilir.
Tip 2 allerji
Vücuttaki bir hücrenin yüzeyine karşı “IgG” veya “IgM” tipi antikor oluşmasıdır.
İlacın bu allerjiye yol açması sonucu iki tip klinik durum gözlenir.
a)Kan sistemine ait bozukluklar: İlaca bağlı kansızlık (Coombs’ pozitif hemolitik anemi), pıhtılaşma hücrelerinin sayısında azalma (trombositopeni) gibi durumlar oluşabilir.
b)Böbrek sistemine ait bozukluklar: Bazı ilaçların kullanımı (örneğin metisilin adı verilen bir antibiyotik) böbreğin yapısal bir hücresine karşı antikor oluşmasına neden olur. Bunun sonucu olarak da “intertisyel nefrit” denilen bir böbrek hastalığı oluşur.
Tip 3 allerji
Vücuda verilen ilaca karşı bir “antikor” oluşur ve bu ilaç-antikor ikilisi “immün kompleks” olarak adlandırılan bir yapıyı oluştururlar.
Bu yapının “kompleman” adı verilen bir sistemle etkileşime girmesi sonucu bazı sistemlerde problemler ortaya çıkar.
Bunun örnekleri:
a)Serum hastalığı: İlacın alınmasından 1-3 hafta sonra ciltte döküntüler, ateş, büyük eklemlerde ağrı oluşur.
b)İlaç ile ortaya çıkan “sistemik lupus eritematozus=SLE”: özel bir romatizmal hastalık olan SLE’nin ilaç alımı sonrası ortaya çıkmasıdır. En çok hidralazin, procainamid adı verilen ilaçlar ile ortaya çıkar.
c)Vaskülit: Genel ya da cilde sınırlı olabilir. Cilde sınırlı olanda bacaklarda mor renkli kabarık döküntüler olur. Genel vaskülitte ise böbrek, deri ve akciğerlerde tutulum vardır.
Tip 4 allerji
Burada ilaca karşı vücudun savunma hücrelerinden “lenfosit” olarak adlandırılan hücreler devreye girer ve geç dönemde deride kaşıntı, kızarma, içi su dolu kesecikler (vezikül) oluşumuna neden olurlar. Bu görünüm egzema (allerjik egzematöz kontakt dermatit) olarak tanımlanır.
Daha çok cilde sürülen ilaçlar bu tepkiye neden olurlar. Bu allerji tipi için de daha önceden kullanma öyküsü gereklidir.
Bunun dışında bazı ilaç tepkilerinin oluş şekli bilinmemektedir.
Yalancı allerjik (psödoallerjik) tepki
Günlük hayatta karşılaşılan bir çok ilaçla aynen “tip 1 allerji” de olduğu gibi vücutta kaşıntı, kızarma, ürtiker, anjioödem, astım, nezle hali, ve şok olabilmektedir.
Ancak bu ilaçlara karşı “tip 1 allerji” tanısı için gerekli antikor (IgE) varlığı gösterilememiştir. Bu ilaçların başka yollarla “mast hücre” adı verilen hücreyi uyardığı ve bunun sonucu olarak histamin vs. gibi ürünlerin salınımına ve yukarıda tanımlanan belirti ve bulgulara neden olduğu saptanmıştır.
“IgE” adı verilen antikor olmadan allerjik tepki ile aynı belirti ve bulgular meydana geldiği için bu tepkilere “yalancı allerjik tepki” adı verilir.
Allerjik ilaç tepkilerinin özellikleri aşağıdaki gibidir.
1. İlacın mutlaka daha önceden kullanılma hikayesi vardır
2. Tekrarlayan kullanımda küçük dozlarda bile tepki gözlenir
3. Oluşan belirtiler “allerjik” özellikte belirtilerdir.
4. Toplumun küçük bir yüzdesinde oluşur .
|
İlaçların allerjik oluşunu belirleyen faktörler
Tedavide çok fazla sayıda ilaç olmasına karşın bunların bazılarının kullanımı sonrası allerjik tepki daha sık görülür.
En fazla allerjinin karşılaşıldığı ilaçlar antibiyotikler (penisilin, sefalosporin ve sülfonamidler), epilepsi ilaçları (fenitoin), ameliyatlarda hastayı uyutmak için kullanılan ilaçlardır.
Bu sıklığı belirleyen hastaya ve ilaca ait bazı özellikler vardır.
İlaca ait özellikler aşağıdaki gibidir.
1. İlacın tüketilme oranı (Daha çok kullanılan ilaçlarla daha fazla allerji görülür)
2. İlacın yapısal özellikleri (Yapısı karışık olanlar ve molekül ağırlığı daha fazla olan ilaçlar ile daha fazla allerji görülür)
3. İlacın vücudun savunma hücrelerini uyarabilme yeteneği
4. İlacın veriliş yolu, (En fazla deri altına veya damar içine uygulamalarda)
5. İlacın veriliş sıklığı ve (Sık aralıklarla uygulamada ya da uzun süreli uygulamada daha fazla allerji görülür)
Hastaya ait özellikle ise aşağıda vurgulanmıştır.
1. Cinsiyet (kadınlarda bir miktar daha fazla)
2. Yaş (Erişkin yaşta daha fazla, çocuklarda azdır)
3. Kalıtım (Bazı ilaç allerjilerinin ailevi geçişi olduğu gösterilmiştir.)
4. Eşlik eden hastalık (Karaciğer veya böbrek hastalığı varsa ilacın vücuttan atılması güçleşerek vücutta birikeceği için allerji görülme olasılığı artar.)
İlaç allerjisinin sıklığı
İlaçlara bağlı görülen allerjinin ne sıklıkta görüldüğünün öngörülmesi güçtür. Hastaneye yatan hastalarda %2.2 oranında bildirilmiştir.
İlaca bağlı allerjide oluşan belirti ve bulgular
İlaç alımı ile ilişkili olarak belli bir organda veya genel belirti ve bulgular olabilir. İlaç allerjisinde en sık karşılaşılan belirtiler cilde ait olanlardır.
Genel belirtiler
a)Anaflaksi İlaç alımı sonrası görülebilecek en tehlikeli tepki türüdür. İlaç alımını takiben dakikalar içinde ortaya çıkabilir. Tansiyon düşüklüğü, vücutta kızarma ve kabarmalar (ürtiker/anjioödem), boğazda tıkanıklık hissi (larinks ödemi), bilinç kaybı, nefes darlığı ve diğer bazı belirti ve bulguların en az ikisinin bir arada olduğu bir klinik bulgu topluluğudur. Hemen tedavi edilmezse yaşamı tehdit edici özelliği vardır.
b)İlaç ateşi Beraberinde ciltte döküntüer de olabilir. İlaç kesildikten 48-72 saat sonra ateşin düşmesi ile diğer ateş nedenlerinden uzaklaşılır.
c)Vaskülit Ciltte özellikle bacaklarda ve kalça bölgesinde döküntüler ile beraberinde ateş, kas ağrısı, eklem ağrısı ve halsizlik olur.
d)Serum hastalığı İlaç alımını takiben 6 ile 21 gün sonra görülür. Ateş, halsizlik, ciltte döküntüler, eklem ağrısı ve lenf bezlerinde büyüme olur.
Belirli bir organa ait belirtiler
a) Deri bulguları En sık olarak deri bulguları gözlenir. Deri bulguları arasında en sık; kızamık benzeri döküntü (makülopapüler ilaç erüpsiyonu) , kaşıntılı kabarmalar=kurdeşen (ürtiker) , kaşıntısız kabarmalar (anjioödem); sabit ilaç döküntüsü (fiks ilaç erüpsiyonu) görülür. Ürtiker ve anjioödem genelde ilaç alımını takiben kısa sürede çıkar. Kızamık benzeri döküntü birkaç gün sonra ortaya çıkar. Bunun dışında daha seyrek olarak diğer çok çeşitli cilt bulguları da görülebilir. Cildin katlar halinde soyulduğu “eksfoliatif dermatit” ile “Toksik epidermal nekrolizis” ilaçlara bağlı olarak görülen çok ciddi ve yaşamı tehdit eden durumlardır. Hastaneye yatırılarak tedavi edilmeleri gereklidir.
b) Alt ve üst Solunum sistemine ait bulgular İlaç alımını takiben bazı hastalarda aynı astımda olduğu gibi hırıltı, nefes darlığı ve öksürük olabilir. Üst hava yollarında ise nezle olmuş gibi burun akıntısı, burun tıkanıklığı, geniz akıntısı, hapşırma başlar. Bunun dışında boğazda tıkanıklık (larinks ödemi) olabilir.
c) Mide-bağırsak sistemi Bulantı, kusma, kramp tarzı karın ağrısı
d)Karaciğer ve böbrek tutulumu
İlaç allerjilerinde tanı
Değişik ilaçlar ile değişik yollarla allerji olduğu için tanısı oldukça güçtür.Bir kaç yöntem birlikte değerlendirilerek tanıya ulaşılmaya çalışılır.
a)Hikaye:
Tanıda ilk basamak hasta tarafından hekime aktarılan bilgilerdir. Burada hastanın ilaç alımı ile allerjik tepki arasındaki ilişkiyi iyi kurması gereklidir. Tepkinin ilacın hangi dozunda, ne kadar süre sonra çıktığı ve özellikleri detaylandırılmalıdır. Öyküde dikkat edilmesi gerekli noktalar şu şekildedir.
1. Hastanın kullandığı tüm ilaçların adı kaydedilmelidir. (Son 1 ayda kullanımını sonlandırdığı ilaçlar dahil olmak üzere)
2. İlaç alımı ile belirtilerin ortaya çıkışı arasındaki zaman ilişkilendirilmelidir
3. İlacın veriliş yolu, tedavi süresi, daha önceden uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır.
4. Ortaya çıkan belirtiler detaylandırılmalıdır.
5. İlaç kullanımı kesilmiş ise bu durumda belirtilerin kaybolup kaybolmadığı öğrenilmelidir.
b)Testler
Hastanın anlattıkları doğrultusunda şüphe uyandıran ilaçla daha önceki araştırmalarda önerilen test yöntemleri ile tanıya ulaşılmaya çalışılır. Kullanılan testler; ilaca özel cilt testleri, kan testleri, ilacın kontrollü olarak tekrar uygulanması vs.dir.
I.Cilt testleri:
Cilt testleri (prick test ve deri içine uygulanan testler) her ilaç allerjisinin tanısında kullanılmaz. Şüphelenilen ilaç “IgE” adı verilen özel koruyucu antikor yapımına neden olduğu düşünülen gruptan ise -Tip 1 allerji yapan bir ilaç ise- cilt testleri uygulanır. Testte, ilaç sulandırılarak belirli aralıklar ile giderek artan dozlarda uygulanır . Testlerin ilacın kullanımından en az 4-6 hafta sonra yapılması gereklidir. Test öncesi hastaya detaylı bilgi verilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır. Testlerin acil yardım tedbirlerinin bulunduğu hastane koşullarında yapılması gereklidir.Cilt testlerinin tanıda kullanıldığı ilaçlar aşağıdaki gibidir.
Tablo 1. Cilt testlerinin tanıda kullanıldığı ilaçlar
| Antibiyotikler |
Penisilin
Sefalosporin |
| Lokal anestetik maddeler |
|
| Ameliyat sırasında kullanılan ilaçlar |
İndüksiyon ajanları
Kas gevşeticiler
Narkotik ağrı kesiciler |
| Epilepsi ilaçları |
Fenitoin |
| Kanser ilaçları |
Carboplatin, Cisplatin |
II. İlaç provokasyon testleri
Öyküde şüphelenilen ilaç ile uygun bir cilt testi yoksa allerjinin bu ilaca ait olduğunun kesin kanıtlanması için aynı ilacın bu konuda uzmanlaşmış bir doktor kontrolünde çok düşük dozlarda başlanarak, belirli aralıklar ile doz artırılarak uygulanmasıdır.
Eğer oluşan allerji bu ilaca aitse test sırasında ya da sonrasında yeniden allerjik belirtiler ortaya çıkacaktır.
Bu testler sırasında hafiften çok ciddiye kadar değişen allerjik tepkiler olabilir. Bu nedenle test öncesi hastaya yapılacak işlem ile detaylı bilgi verilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır.
Bu yöntem içerdiği sakıncalar nedeni ile sadece bu konuda uzmanlaşmış merkezler tarafından acil yardım önlemlerinin bulunduğu hastanelerde yapılmalıdır.
III: Yama testi
Allerjik etkisini geç ortaya çıkaran ilaçlar için ilacın özel bir malzeme içinde sırta yapıştırılarak 48 saat süre ile tutularak açılmasını takiben 96. saate kadar cilt bulgularının oluştuğu bir testtir.
IV: Kanda yapılan testler
İlaç alımı sonrasında alınan kan örneklerinde süphelenilen ilacın yaptığı allerjik tepki tipine göre bazı incelemeler yapılabilir. Bunlar arasında ilaca özgü antikorlar (IgE ve/veya IgG tipi), eozinofil sayımı, triptaz düzeyi ölçümü, bazofil aktivasyon testi lenfosit transformasyon testi sayılabilir. Bu testlerin sonuçları sadece araştırılan ilaca aittir.
İlaç allerjilerinin tedavisi
İki ana tedavi yöntemi vardır. İlki o an için mevcut olan allerjiye yönelik tedavi edici uygulama, ikincisi ise bu allerjinin ileride bir daha meydana gelmemesi için yapılacak korunma tedbirleridir.
A)Mevcut allerjik belirtilere karşı tedavi
1. Sorumlu ilaç kesilir.
2. Mevcut yakınmalara yönelik tedavi uygulanır (Bu tedaviler mutlaka doktor tarafından önerilmelidir. Hasta kesinlikle kendi başına ilaç belirlemeye çalışmamalıdır. Böyle bir uygulama çok ciddi sonuçlara neden olabilir. Aşağıda belirtilen tedaviler sadece bilgilendirme amacı ile verilmiştir.)
Kaşıntı : Antihistaminik
Ürtiker/anjioödem: Antihistaminik, gerekli ise kortizon içeren hap veya iğneler
Astmatik yakınmalar: oksijen, solunum yolu ile uygulanan nefes açıcılar, kortizon içeren hap veya iğneler
Anaflaksi: Hızlı serum uygulanması, adrenalin, ve eşlik eden diğer bulgulara göre ilaç tedavisi
B) Korunma yöntemleri
I: Mevcut ilaç allerjisine yönelik uygulamalar
* Hastaya mevcut ilaç allerjisine yönelik olarak kaçınması gereken ilaçlara ait bir liste eline yazılı olarak verilmelidir.
* Hasta, yanında takip edildiği bölüm tarafından verilen hangi ilaçlara allerjisi olduğunu gösteren künye ya da kart taşımalıdır.
* Acil bir durumda uygulanması gereken (örneğin acil ameliyat) önlemler yazılı olarak verilmelidir.
* Hastanın ilaç kullanma tutumu gözden geçirilmelidir. Hasta kesinlikle kendiliğinden eczaneden ilaç almamalı ya da kullanmamalıdır. Kendisine reçete yazacak olan her doktora ilaç allerjisi olduğunu söylemesi ve bu konuda daha önceden yapılmış testler varsa göstermesi gereklidir.
II. Allerji yapan ilacın tekrar kullanılmasının gerekmesi
* Hastanın allerjik olduğu ilaç doktor kararı ile mutlaka kullanılacak ise (mevcut hastalığın tek tedavisi ise, alternatif bir ilaç yoksa), bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde hastaya hastaneye yatırılarak “desensitizasyon” (allerjik olduğu kesin kanıtlanmış ilacın çok düşük dozlardan başlanılıp, belirli aralıklarla doz artımına giderek ilacı vücudun tolere etmesinin=alışmasının sağlanması) uygulanabilir. Bu işlem son derece ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle sadece doktorlar tarafından karar verilmeli ve hastanede uygulanmalıdır. Hasta, allerjisi olan ilacı kendi kendine asla kullanmamalıdır. Test öncesi bu işlemle ilgili olarak hastaya detaylı bilgi verilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır.
III.Diğer ilaçların önerilmesi
*Allerji yapan ilacı kullanması zorunlu değilse farklı kimyasal yapıya sahip bir ilaçla test yapılarak hastaya alternatif bir ilaç önerilebilir.
*Testte, güvenilir olduğu düşünülen bir gruptan ilaç seçilerek düşük dozdan başlanarak belirli sürelerde doz artımına gidilir. 24 saat sonunda hastada herhangi bir tepki gelişmemişse hasta bu ilacı kullanabilir.
*Bu testlerin mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezler tarafından hastane koşullarında uygulanması gereklidir.
*Bu testlerden önce hastaya yapılacak işlemle ilgili olarak risk ve yararlar detaylı olarak anlatılmalıdır.
*Hasta bu işlemi yazılı olarak kabul ettiğini belirtmelidir.
