Sağlam Çocuk İzlemi Sağlıklı Yenidoğan ve Bakımı Büyümenin İzlenmesi Nöromotor ve Psikososyal Gelişme Doğal Beslenme Yapay Beslenme ve Ek Gıdalar Vitamin ve Mineraller

Sağlam çocuk izlemi, birinci basamak çocuk sağlığı ve hastalıkları hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır.

Sağlam çocuk izlemi, sadece sağlıklı çocuklara verilmesi gereken bir hizmet değil, tüm çocukların büyüme ve gelişmelerinin izlendiği, sağlıklı olup olmadığının değerlendirildiği, aşı ve sağlık eğitimi gibi koruyucu hekimlik uygulamalarının sunulduğu bir çocuk sağlığı izlemi hizmetidir.

Hekimler, çocuk sağlığı hizmetlerinin köşe taşını oluşturan ön bilgilendirme ve koruyucu hekimlik uygulama olanağını en çok rutin sağlam çocuk kontrolleri sırasında bulurlar.

Bu hizmetten yararlanmak her çocuğun en doğal hakkıdır. Sağlam çocuk izleminde amaç; sağlıklılığı sürdürmek, bebek ve çocuk ölümlerini, hastalık, sakatlıkları azaltmak ve önlemektir. Daha geniş anlamda, sağlığın geliştirilmesi ve desteklenmesini sağlamaktır.

Çocuk Sağlığı İzlemi İlkeleri

1. Hastalıkların önlenmesi

• Büyüme-gelişmenin izlenmesi
• Yaşa uygun beslenmenin sağlanması
• Aşılama Sağlık eğitimi

2. Hastalıkların erken tanı ve tedavisi

• Öykü
• Fizik muayene
• Taramalar

3. Çocuğun sağlıklı yetişmesi konusunda aileye destek

• Sağlık eğitimi
• Çocuk yetiştirilmesi konusunda danışmanlık
• Aile planlaması konusunda danışmanlık

4. Bakımın sürekli olmasının sağlanması

İzlem Sıklığı ve Süresi

Sağlam çocuk izlemi; bebek, çocuk ve ergenlere yönelik düzenli sağlık kontrollerini içeren, uzun süreli bir izlemdir. Hekim, aile, hemşire ya da yardımcı sağlık personeli işbirliği içinde yürütülmeli, çocuk içinde bulunduğu fiziksel ve sosyal çevre ile birlikte değerlendirilmelidir.

Çocuk sağlığı izlemi prenatal dönemden başlar, adolesan dönemin sonuna kadar devam eder. Gebeliğin son trimestrinde ebeveyne sağlam çocuk kontrol programı, emzirme, beslenme, bebek bakımı konularında bilgi verilmelidir.

Sağlam çocuk izlemi için önerilen standart programlar vardır. Doğumdan sonra ilk 24 saat içinde, taburcu olurken, 7-10. günlerde, ilk 6 ay içinde her ay, 6 ay ile 2 yaş arası üç ayda bir, 2-6 yaşlar arası altı ayda bir, 6 yaştan sonra yılda bir izlem önerilmektedir.

Çocuk Sağlığı izlem Basamakları

1. Görüşme ve öykü
2. Aile, çevre, çocuk ilişkisi gözlemi
3. Gelişimin değerlendirilmesi
4. Fizik muayene
5. Taramalar
6. Aşı
7. Sağlık eğitimi ve danışmanlık
8. Annenin soruları ve özetleme
9. Randevu belirleme

1. Görüşme ve Öykü Alma

İlk başvuruda prenatal, natal ve soygeçmişi ile ilgili öykü ayrıntılı olarak alınmalı ve her ziyarette güncellenmelidir. Rutin sağlam çocuk kontrolü sırasında alınan öykü, son sağlam çocuk kontrolünden bu yana çocukla ilgili gelişmeleri kapsar.

Güncel şikayetleri, beslenme, aşı, aşı yan etkileri, çevre, gelişim basamakları, ev ortamı gibi çocuğun sağlığını yakından ilgilendiren konularda görüşülmelidir. Bu görüşmeler çocuğun yaşına, sağlık durumuna, taşıdığı risk faktörüne ve çocuğun fiziksel, sosyokültürel çevresine uygun olarak düzenlenmelidir. Bu görüşmeler esnasında hekim, sıcak ve anlayışlı bir yaklaşımla öykü alarak, anne babanın çocukla ilgili kaygılarını kendisi ile paylaşmasını sağlar. Henüz konuşamayan çocuklarla jestler ve bebek diliyle, konuşmaya başlamış çocuklarla ise soru-yanıt aracılığı ile iletişim kurmalıdır.

2. Gözlem

Çocuğun, anne, baba ya da çocuğa bakan kişi ile ve çevre ile ilişkileri gözlenmelidir.İlk aylarda emzirme gözlenmeli, biberon ve emzik kullanımı, kundaklama gibi yanlış uygulamalar önlenmelidir. Ayrıca çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edilmelidir. Ailenin çocuğa yaklaşımı konusunda hekim, muayene esnasındaki gözlemlerle önemli bilgiler elde edebilir.

3. Fizik Muayene

Sağlam çocuğun fizik muayenesi eksiksiz olmalı, şikayeti olup olmadığına bakılmaksızın her çocuğa her ziyarette tam bir fizik muayene yapılmalıdır.

Her kontrolde boy, ağırlık ve en az iki yaşına kadar baş çevresi saptanarak büyüme parametreleri izlenmesi ve büyüme ve gelişmenin değerlendirilip yorumlanması aile ile paylaşılmalıdır. 3 yaşından başlanarak kan basıncı da ölçülmelidir.

Fizik muayene çoğu hastalığın (konjenital anomaliler, büyüme gelişme geriliği, gelişimsel kalça displazisi, kalp anomalileri, inmemiş testis, umbilikal ya da inguinal herni, vs) tarama yöntemidir.

4. Değerlendirme

Öykü ve fizik muayene sonrası çocuğun sağlığı, fiziksel ve nöromotor gelişimi ve psikososyal sağlığı değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler ışığında tarama testleri ve bağışıklama planlanmalıdır.

5. Taramalar

Çocuk sağlığı izleminde öykü, gözlem, fizik muayene ile pek çok hastalık erken dönemde taranabilmektedir. Ayrıca, farklı yaşlarda önceden belirlenmiş standartlara uygun olarak düzenli tarama testleri yapılır. Bu testlerin anormal sonuç oranının en yüksek olabileceği dönemlerde yapılmasına çaba harcanır.

Amerikan Pediatri Akademisi tarafından geliştirilen standartlara uygun olarak rutin kan tahlilleriyle hemoglobin, hematokrit ve kurşun değerleri saptanır, idrar tahlili yapılır, tüberkülin testi uygulaması, görme ve işitme değerlendirmesi, mutlaka ilk 5 yıl içinde yapılmalıdır. Aile öyküsü, etnik köken, sosyoekonomik özellkler, coğrafi koşullar göz önünde tutularak ek bazı taramalarda yapılabilir.

a. Hipotiroidi ve fenilketonüri taramaları:
Hipotiroidi toplumda 1:3000 sıklıkta görülen, erken tanı ve tedavinin son derece önemli olduğu, tedavi edilmediği taktirde ağır büyüme-gelişme geriliği ve mental retardasyon ile sonuçlanan bir hastalıktır. Topuktan alınan bir damla kanda TSH ve/veya T4 düzeyine bakılarak tarama yapılmaktadır. ilk 24 saat içinde yalancı pozitiflik oranı yüksek olduğundan, ikinci günden itibaren tarama yapılmalıdır.

Fenilketonüri ülkemizde 1:4500 sıklıkta görülmektedir. Fenil alanin hidroksilaz enzim eksikliği nedeni ile fenilalaninin tirozine dönüşememesi ve biriken fenilalaninin neden olduğu bir hastalık tablosudur.

Erken dönemde tanıve tedavinin olmadığı durumlarda ağır nöromotor ve mental retardasyonla seyretmektedir. Topuktan alınan bir damla kanda Guthrie’nin bakteriyel inhibisyon testi ile fenilalanin düzeyine bakılmak suretiyle taranmaktadır. Test 5- 7. günler arasında uygulanmalıdır. Doğumda fenilalanin düzeyi normal olup,
yaşla bu düzey artış gösterdiğinden erken taburcu olanlarda yalancı negatişikler olabilir.

Bazı gelişmiş ülkelerde bu testlerin yanısıra galaktozemi, hemoglobinopati, doğumsal adrenal hiperplazi, akçaağaç şurubu idrarı hastalğı, homosistinüri, biotinidaz eksiklği gibi tarama testleri uygulanmaktadır.

b. Gelişimsel kalça displazisi:
Tüm yenidoğanlar gelişimsel kalça displazisi yönünden fizik muayene ile mutlaka taranmalıdır, fizik muayenenin deneyimli doktorlar tarafından yapılması güvenilirliği artırmaktadır (AAP 2000). Yenidoğan döneminde gelişimsel kalça displazisi bulguları negatif olsa bile her ziyerette kalça muayenesi tekrarlanmalıdır.

Yenidoğanda, gelişimsel kalça displazisi taramasında "Ortoloni ve Barlow Testi" pozitifliği önemlidir. Bu testlerin pozitiflği durumunda mutlaka bir ortopediste gönderilmelidir.Şüpheli durumlarda ise iki hafta sonra tekrar kontrole çağırılmalı, şüphe devam ediyorsa ortopediste yönlendirilmelidir.
Sekiz ila on iki haftadan sonra kalça çevresindeki kasların kuvvetlenmesi ile bu testler önemini kaybetmekte ve bu dönemden sonra kalça abduksiyon kısıtlılığı en güvenilir belirti olmaktadır. şüpheli durumlarda ortopediste yönlendirmenin yanısıra 4. aydan önce kalça ultrasonografisi, 6. aydan sonra ise kalça radyografisi başvurulacak tanı yöntemlerindendir.

Dört ila altıncı aylar arasında ise bu testlerin birbirine üstünlüğü gösterilememiştir.

c. Görme taramaları:
Görme ve işitme yollarının sağlam olması çocuğun gelişiminde büyük önem taşır. Görme taramalarının amacı; görmenin normal gelişimini engelleyecek risk faktörlerinin erken dönemde tanımlanması, yetersiz görmesi olan vakaların erken dönemde tanınmasıdır.

Her ziyarette görme; gerek öykü, gerekse fizik muayene ile değerlendirilmelidir.

Öykü ve fizik muayenenin yanısıra farklı yaş gruplarında çeşitli tanı testlerinden yararlanılması önerilmektedir. Snellen ya da Allen tablolarıyla düzenli görme keskinliği muayenesi 3-4 yaşlarında başlatılmalıdır. Görme keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında fark saptanan çocuklar değerlendirilmek üzere uzmana sevk edilmelidir.

d. İşitme taramaları:
Ciddi iki taraflı işitme kaybı konuşma ve kognitif geişimi olumsuz etkilemektedir. Amaç, işitme kaybının 3. aydan önce tanınmasıdır. Tedaviye 6. aydan önce başlanması durumunda dil gelişimi anlamlı ölçüde daha iyi olacaktır. Bu nedenle tüm bebekler işitme yönünden taranmalı ve 3. aydan önce tanı kesinleşmelidir.

Sağlıklı term bebeklerde %0.1 olan işitme kaybı, yoğun bakımda kalmış bebeklerde %2-4 oranında görülmektedir.Tarama yöntemleri; öykü, fizik muayene ve belirli yaşlarda objektif laboratuvar yöntemleridir.

Yenidoğanda otoakustik emisyon veya uyarılmış beyin sapı potansiyelleri kullanılabilir. Ulusal bir işitme tarama programımız yoktur.
Bazı ülkelerde riskli, bazılarında tüm bebekler yenidoğan döneminde işitsel beyin sapı yanıtı (ABR, auditory brainstem response) ya da otoakustik emisyon (OAE) gibi elektrofizyolojik girişimlerle taranmaktadır.

Okul çağındaki çocuklarda işitme taramasında saf ton odyometrisi kullanılabilir. Ülkemiz için en azından risk grubu bebeklerin öykü ve fizik muayene ile saptanması ve şüpheli durumlarda mutlaka objektif yöntemlerle taranması gerekmektedir.

e. Demir eksikliği anemisi:
Miadında doğan bir bebeğin demir depoları 4-6 ay yeterli olduğundan, 6. aydan sonra demir eksikliği anemisi ortaya çıkar. Prematüre bebeklerde ise bu süre 2-3 aydır. Üç aydan uzun süre devam eden demir eksikliği anemisi gelişimsel sorunlara yol açar. Bu nedenle, demir eksikliği anemisi %10’un üzerinde olan ülkelerde miadında doğan ve anne sütü ile beslenen sağlıklı bebeklerde 6-12 ay arası Hb/Hct taraması önerilir.

Demir eksikliği yönünden riskli bebeklerin aralıklı taranmaları önerilmektedir. Miadında doğan anne sütü alan, demirden fakir inek sütü ile beslenen tüm bebeklere 4. aydan itibaren demir profilaksisi uygulaması da, demir eksikliği anemisinin önlenmesinde etkili bir yöntemdir. Prematüre bebeklere demir profilaksisi 2. aydan itibaren uygulanmalıdır.

f. idrar yolu enfeksiyonu:
Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kronik böbrek yetersizliğinin başlıca nedenlerinden biri olan idrar yolu enfeksiyonunun zamanında tanı ve tedavisi son derece önemlidir. Tarama 5 yaşında ve adolesan dönemde önerilmektedir.

g. Kan basıncı:
Kan basıncı, 3 yaşından itibaren yılda bir kez önerilmektedir. Kan basıncı ölçümü, çocuk oturur durumda iken uygun bir manşetle (manşetin yüksekliği üst kolun üçte ikisi kadar olmalı) yapılmalıdır. Kan basıncının üç ayrı kontrolde 95. persentil üzeri olması hipertansiyon tanısını koydurur.

h. Hiperlipidemi:
Aterosklerotik değişiklikler çocukluk ve adolesan başlar. Soygeçmişinde koroner kalp hastalığı olanlarda, erişkin dönemlerinde kolesterol, lipid düzeylerinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Erişkin hayatta koroner arter hastalığı riskini azaltmak için çocukluk dönemlerinden itibaren diyetin düzenlenmesi, aktivitenin artırılması, sigara içiminin engellenmesi alınan önlemler arasındadır. iki yaşından büyük her çocukta yıllık risk değerlendirilmesi, herhangi bir risk faktörü olan çocukta kolesterol ve lipid düzeylerine bakılması önerilmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ailede 55 yaşından önce koroner arter hastalığı olan 2 yaşından büyük çocuklarda açlık lipid düzeylerine bakılmasını önermektedir. Anne ve babasında kolesterol düzeyi 240 mg/dl’nin üzerinde olanlar veya ailede sigara, hipertansiyon, obesite ve diyabet öyküsü olanlar yüksek riskli kabul edilirler. Bu çocuklarda total kolesterol düzeyinin tayini önerilir. Total kolesterol düzeyi 200 mg/dl’nin üzerinde ise lipoprotein analizi önerilmektedir.

6. Aşılama

Aşılama çocuk sağlığı hizmetlerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ülke gerçeklerine uygun aşı programının her çocuğa zamanında uygulanması, geçersiz nedenlerle aşılamanın aksatılmaması, aileye aşınının gerekliliği ve yan etkileri hakkında bilgi verilmesi unutulmaması gereken hususlardır. Her ziyaret aşı için bir fırsattır, çocuğun aşı durumu gözden geçirilmelidir.

7. Danışmanlık ve Sağlık Eğitimi

Çocuk sağlığı hizmetlerinin çok önemli, fakat çoğu kez ihmal edilen bölümüdür. Hastalıkların önlenmesinde oldukça etkin bir yöntemdir. Danışmanlık ve sağlık eğitimi hizmeti, çocuğun yaşına uygun olmalı, çocuk ve ailenin özellikleri gözönünde bulundurulmalı ve gereksinimlere yönelik olmalıdır.

Bu hizmeti sunarken iletişim becerileri usulüne uygun şekilde kullanılmalıdır.

Pek çok alanda sağlık eğitimi verilmektedir.

Sağlık eğitiminde dikkat edilmesi gereken noktalar:

• Anne-babanın eğitim düzeyi ne olursa olsun, tıbbi terminoloji kullanmaktan kaçınılmalıdır. Söylenenler kolay anlaşılır olmalı, tıbbi terimler kullanıldığı takdirde mutlaka açıklama yapılmalıdır.

• Anne-babalara yaklaşım dostça ve yumuşak olmalı, emreden ve otoriter tavırlardan kaçınılmalıdır. Hekim, düzeyleri ne olursa olsun, ailelere saygı göstermelidir.

• Öykü ayrıntılı olarak alınmalı, bu sırada uygun sorular sorularak çocuğun sorunları ile ilgilenildiği aileye hissettirilmelidir. Doktor sorunu ayrıntılı olarak öğrenmeli ve aileye mantıklı açıklamalar yapmalıdır.

• Yapılan öneriler ailenin düzeyine uygun olmalıdır. Uygulanmayacak ve ailenin üstesinden gelemeyeceği öneriler yapılmamalıdır.

• Verilen öğütler çocuğun bulunduğu yaş dönemi ile ilgili olmalıdır. Örneğin yenidoğan bir bebeğin anne-babasına, 3 yaşında görülebilecek sorunlardan söz etmek yanlıştır.

• Belirsiz konuşmalardan kaçınılmalı, öneriler kesin ve açık olmalıdır. Uzun öneriler yazılı olarak verilmeli, ayrıca anlatılmalıdır.

• Özellikle uygulamaya yönelik öneriler, yalnız konuşarak değil, mümkünse gösterilerek anlatılmalıdır. Bir ilacın sulandırılması, göbeğe alkol uygulaması, mama hazırlanması gibi uygulamalar bu türdendir.

• Öğüt verirken negatif tutumlardan kaçınılmalıdır. Örneğin "çocuğuna bağırma" yerine "çocuğuna bağıracak gibi hissediyorsan odayı terket" öğüdü verilmelidir.

• Söylenenlerin anlaşılıp anlaşılmadığı kontrol edilmelidir. Anne-babaların anlatılanlarla ilgili bir kuşkuları olup olmadığı sorulmalı, başka sorular da sormalarına olanak tanınmalıdır.

Sağlık Eğitiminde Üzerinde Durulması Gereken Konular

a. Bebek bakımı:
Bebek bakımı ile bilgiler özellikle yenidoğan döneminde verilmelidir. Göbek bakımı, alt bakımı, banyo, giyim, emzirme, gaz çıkarma tekniği, uyku, kundaklamanın zararları, emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim konularında anneye yol göstermelidir. ilk bir yıl içinde bebeğin tüm ihtiyaçları ve istekleri bebeği ağlatmadan, onun istediği zaman ve şekilde karşılanmalı, disiplin bir yaşından sonra başlanmalıdır.

b. Sigara içilmemesi:
Çocuğun bulunduğu ortamda sigara içilmesi; sık solunum yolu enfeksiyonuna, gelişim geriliğine, ayrıca örnek alma yolu ile ileride sigara kullanımına yol açarak, ileri yaşam sağlığını da olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle çocuğun bulunduğu evin hiçbir odasında sigara içilmemelidir.

c. Aile planlaması:
Erken gebelik annenin, şimdiki bebeğin ve diğer bebeğin sağlığını tehlikeye sokacağından, lohusalık döneminden itibaren etkili, modern bir aile planlaması yöntemi uygulanmalıdır.

d. Hastalık bulguları:
Yenidoğan döneminden itibaren her yaşa uygun önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) ve bu durumlarda ne yapılacağı aileye anlatılmalıdır. İlk yaklaşım, ev bakımı, sağlık kuruluşuna başvuru konularında bilgi verilmelidir.

e. Beslenme:
Emzirmenin önemi, emzirme tekniği, sıklığı, süresi, ek gıdaya geçiş zamanı, ek gıdaların hazırlanması ve başlanmasında uyulması gereken kurallar, bebeğin aile sofrasına oturtulma zamanı ve kendi kendini beslemeye teşvik gibi konularda bilgi verilmelidir.

f. Vitamin ilavesi:
Zamanında doğan sağlıklı bebeklere 15. günden itibaren D vitamini, 4. aydan itibaren demir ilavesi önerilir.

g. Diş sağlığı:
Diş çıkarma ile birlikte diş temizliği su ile önerilir. Diş macunu 3 yaşından sonra önerilmektedir. Geceleri biberon ile süt verilmesi diş çürüklerine neden olduğu için engellenmelidir. Bölgedeki flor düzeyine göre flor ilavesi yapılmalıdır.

h. Kazalar:
ilk aylarda bebeğin yatağının çok yumuşak olmaması, yüzüstü yatırılmaması, bebeğin küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveyn uyarılır.

6-9 aydan itibaren ilaç ve kimyasalların kilitli dolaplarda saklanması, çocuğun poşet ve balonlarla oynamasına izin verilmemesi, elektrik prizlerinin kapatılması, ısıtıcı ve sobaların çevrelerine engeller konulması, ağzı açık su kaplarının bulundurulmaması önerilir.

12-24 ay arası çocukların sürekli izlenmesi, kibrit ve diğer yanıcı maddelerin uzak tutulması, banyoda çocukların yalnız bırakılmaması konuları konuşulmalıdır.

Üç yaşından büyük çocuklarda oyun alanı güvenliğine dikkat edilmeli, yabancılar konusunda uyarılmalıdır.

8. Annenin Soruları ve Özetleme
Çocuğun yaşına ve bir sonraki sağlam çocuk kontrolüne kadar geçen süreiçin uygun bilgilerin anne baba ya da bakıcıya aktarımından sonra anne ve babanın soruları yanıtlanır. Verilen önerilerilerle ilgili broşürlerin verilmesi sağlık eğitiminin etkinliğini artıracaktır.

9. Randevu Belirleme
Görüşmenin sonunda bir sonraki sağlam çocuk kontrolü için randevu belirenir ve gerektiğinde hekime nasıl ulaşılacağı konusunda bilgi verilir.

KAYNAKLAR
1. American Academy of Pediatrics. Committee on nutrition. Cholesterol in childhood. Pediatrics 1998; 101:141-7.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine. Section on Ophthalmology.
Eye examination and vision screening in infants, children and young adults. Pediatrics 1996; 98:153-7.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality improvement. Subcommittee on Developmental
Dysplasia of the Hip. Clinical practice guideline: Early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics
2000; 105:896-905.
4. American Academy of Pediatrics. Task Force on Newborn and Infant Hearing Loss: Detection and intervention.
Pediatrics 1999; 103:527-30.
5. The Basics of Maternal and Child Health. UNICEF 1994