Sağlam Çocuk İzlemi Sağlıklı Yenidoğan ve Bakımı Büyümenin İzlenmesi Nöromotor ve Psikososyal Gelişme Doğal Beslenme Yapay Beslenme ve Ek Gıdalar Vitamin ve Mineraller

Büyümenin izlenmesi pediatri pratiğinin ana öğelerinden birisidir çünkü büyüme, bir çocuğun fiziksel ve ruhsal sağlığını bozan her durumda etkilenebilir.

Diğer taraftan büyümenin normal olarak gerçekleşmesi en azından bir çocuğun sağlığını ciddi boyutta etkileyen bir problemin olmadığını gösterir.

Büyümenin izlenmesinde kullanılan en değerli aygıt "büyüme eğrileri"dir. Dolayısıyla büyümenin izlenmesinde "ölçümler" esası teşkil eder.

ÖLÇÜMLER

Titizlikle ve doğru olarak gerçekleştirilen ve yorumlanan ölçümler, büyümeyi sağlayan hormonların ölçümlerine göre, büyümenin çok daha hassas ve amaca yönelik olarak değerlendirilmesini sağlar.
Antropometrik ölçümler zor olmamakla birlikte, özenli ve dikkatli bir şekilde yapılmaları gerekir. Bu gereksinim bir süreç olan büyümenin değerlendirilmesinde gösterge kabul edilen parametrelerin bir ölçümünden çok, bu parametrelerde zaman içinde gerçekleşen farklılığın belirlenmesinin önem taşımasından kaynaklanır. Değişik kişiler tarafından değişik aygıtlarla yapılan iki ölçüm arasındaki farklılığın gerçeği yansıtma düzeyi, aynı iki ölçümün aynı kişi tarafından ve aynı aygıtla yapılması sonucunda belirlenen farklılığınkine göre daha azdır.

Bu nedenle bir çocuğun büyüme parametrelerinin mümkün olduğunca aynı ortamda ve aynı kişi tarafından ölçülmesi tercih edilir.

Ölçüm hatalarının mümkün olduğu kadar aza indirgenebilmesi için ölçümlerin tanımlanmış bulunan ölçüm tekniklerine uygun şekilde ve gerekli aygıtlarla yapılması gerekir. Ayrıca her bir ölçümün bir önceki ölçüm değeri
bilinmeden yapılması da objektişiği sağlar.

ÖLÇÜMLER iÇİN GEREKLİ OLAN AYGITLAR

İlk 2 yaşta:

En az 20 grama duyarlı bebek baskülleri ve baş tahtası sabit, ayak tahtası hareketli olan boy ölçüm aleti.

2 yaştan sonra:

Erişkinler için kullanılan basküller ve tercihan stadiometre. Baş ve göğüs çevresi ölçümleri için esnek olmayan bir mezüre. Testis volümlerinin ölçümü için orşidometre.

iZLEM SIKLIĞI

Büyüme sağlıklı bir çocukta; ilk 6 ay içinde ayda bir, 6-24 ay arasında 3 ayda bir, 2. ve 3. yaşlarda 6 ayda bir ve 4 yaşından büyüme tamamlanana kadar yılda bir izlenmelidir.

BÜYÜME EĞRİLERİ

BOY GELİŞİM
	0-24AY	0-17 YAŞ	TABLO
ERKEK
KIZ

KİLO GELİŞİM
	0-24AY	0-17 YAŞ	TABLO
ERKEK
KIZ

 

Bir çocuğun büyümesinin boyutunun sağlıklı bir şekilde değerlendirilebilmesi için ideal olarak bulunduğu toplumdaki çocuklarda yapılan ölçümlerden oluşturulmuş büyüme eğrilerinden yararlanılması gerekir. Ayrıca kızlarda ve erkeklerde büyüme özellikle puberte döneminde farklılık gösterdiğinden her iki cins için ayrı büyüme eğrilerinin kullanılması önem taşır.

Türk çocuklarında Prof. Dr. Olcay Neyzi ve arkadaşları tarafından oluşturulmuş olan ve cinse ve yaşa göre ağırlığın, boyun ve baş çevresinin değerlendirilmesini sağlayan büyüme eğrileri mevcuttur.

Ölçülebilir tüm vücut özellikleri için büyüme eğrilerinin oluşturulabilmesi mümkündür. Büyüme eğrileri 3., 10., 25., 50., 75., 90. ve 97. olmak üzere 7 persantil çizgisinden oluşur. Bu eğrilerin apsisi yaşı, ordinatı ise ölçümü gösterir.

Örneğin ağırlığı ölçülen bir çocuğun, apsiste belirtilen yaşı hizasında ordinatta belirtilen ağırlığının çakıştığı noktanın üstüne düştüğü veya yakın olduğu persantil çizgisi o çocuğun kendi yaş grubundaki % kaç çocuktan daha ağır olduğunu gösterir. Belli bir ölçüm için 50. persantil değeri, ideal dağılım gösteren, diğer bir deyimle ölçümlerin dağılımının simetrik bir çan eğrisini (Gauss eğrisi) oluşturduğu bir toplumda, medyanı ve aritmetik ortalamayı (standart değeri) gösterir .

Medyan ve ortalama, çan eğrisini oluşturan ölçümler içinde en fazla sayıda bulunan ölçüm değeridir ki, bu ölçüm değerinin en fazla sayıda saptanmış olması nedeni ("mod" olarak tanımlanır) ile bu ölçüm değeri hizasında çan eğrisinin tepe noktası bulunur. Bu değer yapılan mutlak ölçüm değerlerinin %50’sinin üzerinde ve %50’sinin altında bulunduğu değerdir.

Ölçülebilir her biyolojik özellik toplumda belli bir dağılım gösterir. Ortalamanın her iki tarafında (en üstünde ve en altında) kalan değerlerin aralığının genişliği çan eğrisinin enini belirler. Her iki taraftaki değerlerin ortalamadan
sapma ölçüsü "standard sapma" (SD) olarak ifade edilebilir. Ölçülen her biyolojik özellik için, her yaş grubu ve her iki cins için ayrı olan bir standart sapma değeri belirlenebilir.

Nitekim, boy ve ağırlık gibi büyüme parametreleri için bu değerler belirlenmiş olup, bir bireyin belli bir parametre açısından kendi yaş ve cins grubundaki durumu, diğer bir deyimle o bireyin o parametresinin 50. persantildeolan kişininkinden ne kadar farklılık gösterdiği rölatif olarak "standard sapma skoru" (SDS) şeklinde ifade edilebilir.

Standard sapma skoru, ölçüm değerinden, çocuğun yaşı ve cinsi için belirlenmiş ortalama değer çıkarıldıktan sonra yine çocuğun yaşı ve cinsi için belirlenmiş bir standard sapma değerine bölünerek pozitif veya negatif olarak saptanabilir. Normalin alt ve üst sınırları sırasıyla 3. ve 97. persantil değerleri ve bu değerlerin ortalama değerden sapma değerleri sırası ile (-) ve (+) 1.881’dir (Bu sınırlar genellikle (-) ve (+) 2 olarak ifade edilir). Örneğin boyu 3. persantilde olan çocuğun, boyu ortalamadan negatif yönde 1.881 standard sapma (SD) gösteriyordur ve boy SDS’u 1.881’dir.

Pozitif ve negatif bir standard sapma değerleri arasında kalan ölçümler tüm ölçümlerin %68.3’ünü, (+) ve (-) 2 standard sapma değerleri arasında kalan ölçümler tüm ölçümlerin %95.4’ünü ve (+) ve (-) 3 standard sapma değerleri arasında kalan ölçümler tüm ölçümlerin %99.7’sini oluşturur. Bu durumda belli bir biyolojik özelliği ölçülen çocukların %32’sinin ölçümleri (+) ve (-) 1 standard sapma dışında, %4.6’sının ise (+) ve (-) 2 standard sapma dışında kalacaktır.

Dolayısı ile ortalamanın iki tarafında kalan 2 standard sapma değerleri normalin üst ve alt sınırları kabul edildiğinde, bu sınırların dışında kalan ölçümlerin elde edildiği çocukların %4.6’sının normal olduğu kabul edilebilir.
Örnek vermek gerekirse boyu iki standard sapmadan kısa olan bir çocuğun sağlıklı olma olasılığı (%4.6/2) %2.3’dür. Diğer taraftan bu çocukta büyümeyi etkileyen bir problemin olma olasılığı ise %97.7’dir. Burada hekime düşen görev bu %2.3 sağlıklı çocuğu ayırt edebilmektir.

Ölçümlerin standard sapma cinsinden ifade edilebilmesi, bir çocuğun büyüme parametrelerinin, cinsten, yaştan ve bu parametreler açısından içinde bulunduğu toplumun diğer toplumlardan gösterdiği farklılıklardan bağımsız
olarak değerlendirilmesini sağlar. Diğer bir deyimle, mutlak olmayan, rölatif olan bu ifade şekli, bir çocuğun belli bir parametre açısından, içinde bulunduğu toplum içindeki durumunun herkes tarafından kolayca anlaşılabilmesini
sağlayarak uluslar arası bir dil oluşturur.
Diğer taraftan boyun bir diğer ifadesi de "boy yaşı"dır ki bir çocuğun boy yaşı, boyunun 50. persantil değeri ile çakıştığı yaştır.
Büyümenin bir süreç olması nedeniyle belirlenmesi için en az iki ölçümün gerektiği büyüme hızı ve ağırlık artışı hızı gibi parametreler için normalin üst ve alt limitlerinin belirlenmesini sağlayan bu hız değerleri de standard sapma
cinsinden veya persantil değeri ile ifade edilebilir.iki ölçümün arasında bulunması gereken zaman aralığı hızlı büyüyen süt çocukları için bir ay gibi kısa olabilirken, daha yavaş büyüyen büyük çocuklar için bir yıla kadar uzun
olabilir. Bir tam yıl içinde 25. persantilden az büyüyen bir çocuğun yeterli büyümediği kabul edilir. Normal büyüyen çocuğun iki yaşından sonra ölçülen parametre için aynı persantil çizgisini takip etmesi beklenir.

BÜYÜMENİN iZLENMESİNİ SAĞLAYAN PARAMETRELER (BÜYÜME PARAMETRELERİ)

Süt çocukluğu ve çocukluk döneminde büyüme, başlıca boy, ağırlık ve baş çevresi ölçümleri ile izlenir. Puberte döneminde ise büyümenin doğru olarak izlenebilmesi için puberte gelişiminin de değerlendirilmesi gerekir çünkü büyümenin boyutu, belli puberte evrelerine göre, belli değişiklikler gösterir.

Ayrıca bu boyut değişiklikleri kızlarda ve erkeklerde aynı puberte evrelerinde aynı şekilde gerçekleşmez. Genel olarak kızlar pubertenin erken evrelerinde, erkeklerse pubertenin geç evrelerinde daha hızlı büyürler.

Boy ölçümlerinin yorumlanmasında kemik yaşının ölçülmesi de önem taşır çünkü kemik olgunluğu bir çocuğun daha ne kadar uzayabileceğini gösterir.
Bu şekilde aynı yaşta olup kemik yaşı kronolojik yaşına göre ileri olan uzun boylu çocuklarla, kemik yaşı kronolojik yaşına göre geri ancak boyu rölatif kısa olan çocuklar arasında erişkin boyu açısından bir farklılık olmayabileceği belirlenebilir.

Bir çocuğun boy ölçümlerinin yorumlanmasında genetik potansiyeli de dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, çocuğun bulunduğu boy persantili en başta genetik potansiyelinin hangi persantilde olmasına olanak sağladığı araştırılarak değerlendirilir. Bu amaçla anne ve baba boyları ölçülerek, çocuğun ideal koşullarda hangi persantilde bulunmasının beklendiği şu şekilde belirlenir:

Erkek çocuk için, babanın boyu (cm cinsinden), erkek çocuk büyüme eğrisi üzerinde ve eğride gözlenen en büyük yaş olan 18 yaş hizasında işaretlenir.
Annenin boyuna ise 13 cm eklenerek aynı hizada işaretlenir.iki noktanın ortasında kalan persantil değeri, çocuğun bulunması gereken persantili (hedef boy persantili) gösterir ki bu persantilin 18 yaş için cm cinsinden değeri "hedef boy"u, diğer bir deyimle bu çocuğun beklenen ideal erişkin boyunu verir.

Hedef boy persantili, persantil çizgilerine paralel olarak ve geriye doğru takip edilerek çocuğun yaşına uygun noktaya (çocuğun yaşına uygun hedef boy persantili) kadar gelinir. Bu noktayla çakışan boy değeri (cm cinsinden) söz konusu anne ve babadan doğan çocuğun bulunduğu yaşta hedef boy persantiline
uygun olan boyudur. Saptanan boy değeri çocuğun ölçülen boyu ile karşılaştırılır.ideal olarak bir çocuğun boyunun yaşına uygun hedef boy persantili ile aynı noktada bulunması beklenirse de, bu değerin 10 cm’e kadar üstünde ve 10 cm’e kadar altındaki boy ölçümleri, söz konusu anne ve babadan doğan çocuklardan %95’inin boyunu kapsayabilir. Kız çocuk için ise tersi yapılır:
Annenin boyu kız çocuk büyüme eğrisinde doğrudan işaretlenir, babanınki ise 13 cm çıkartılarak işaretlenir.
Büyümenin izlenmesinde boy, ağırlık, baş çevresi ve puberte evrelemesi dışında, üst ve alt vücut bölümlerinin oranının belirlenmesini sağlayan oturma yüksekliği ve süt çocuklarında baş-pubis uzunluğu, deri kıvrım kalınlığı
ve göğüs çevresi gibi ölçümler de faydalı olabilir.

SAĞLIKLI ÇOCUĞUN BÜYÜME STANDARDLARI: BÜYÜMENİN NORMAL ÖLÇÜTLERİ

Daha önce ifade edildiği üzere, bir çocuğun büyümesi, genellikle, o çocuğa ait ölçümlerin, çocuğun bulunduğu yaş ve cinse uygun 50. persantil değerleri ile kıyaslanması ile değerlendirilir. Büyüme, ölçüm değerlerinin yaş ve
cinse uygun büyüme eğrileri üzerinde işaretlenmesi ile değerlendirilebilirsede, büyüme parametreleri için yaşa uygun 50. persantil değerlerinin bilinmesinde yarar vardır.
Bilindiği üzere büyüme süt çocukluğu döneminde diğer çocukluk dönemlerine göre daha hızlı olmakla birlikte gittikçe yavaşlayan bir tempoda gerçekleşir. Aşağıda hayatın ilk bir yılında aylara göre boy, ağırlık ve baş çevresi artı ş hızları gösterilmektedir (Tablo 1).

Tablo 1. Aylara göre boy, ağırlık ve baş çevresi artış hızı

Yaş	Boy(cm/ay)	Ağırlık (gram/gün)	Baş çevresi (cm/ay)
0-3 ay	3.5	30	2.00
3-6 ay	2.0	20	1.00
6-9 ay	1.5	15	0.50
9-12 ay	1.2	12	0.50

Bu şekilde ilk bir yılın sonunda ortalama boy ve ağırlık 75 cm’e ve 10 kg’a ulaşırken, doğumda 34-35 cm olan baş çevresi 6.ayın sonunda 44 cm ve bir yaşı nda 47 cm olur.
ikinci yılda büyüme hızı daha da yavaşlar. Ağırlık ve boy ortalama 2.5 kg ve 12 cm artar. Baş çevresi ise ortalama 2 cm artar.
Okul öncesi döneminde (2-5 yaş) somatik büyüme ve beynin büyümesi yavaşlar. Bu dönemde, ağırlık ve boy ortalama yılda 2 kg ve 6-8 cm artar. Baş çevresi 4 yaşında 50.4 cm’e, 5 yaşında 50.8 cm’e ulaşır.

Orta çocukluk çağında (6-12 yaş), ağırlık ve boy yılda ortalama 3-3.5 kg ve 6 cm artar. Bu yaşlar arasında baş çevresi toplam 2-3 cm artar; 51 cm’den 53- 54 cm’e ulaşır.
Erken adolesan döneminde büyüme hızlanmakla birlikte zirve büyüme hızına Tanner’in 3. veya 4. safhalarında ulaşılır. Erkekler zirve büyüme hızına tipik olarak kızlardan 2-3 yıl geç ulaşırlar ve kızların büyümesi durduktan sonra da 2-3 yıl süre ile büyümeye devam ederler. Kızlar, zirve büyüme hızına, ortalama 11.5 yaşında ulaşır ve kızlarda zirve büyüme hızı 8.3 cm’dir. Daha sonra büyüme yavaşlar ve 16 yaşında durur. Erkekler, zirve büyüme hızına ortalama 13.5 yaşında ulaşır ve erkeklerde ortalama zirve büyüme hızı 9.5 cm’dir. Daha sonra büyüme yavaşlar ve 18 yaşında durur.

BOY VE AĞIRLIK FORMÜLLERİ

Belli yaştaki çocuğun ortalama (50. persantil) boy ve ağırlığı aşağıdaki formüllerle belirlenebilir (Tablo 2 ve 3).

Tablo 2.
Ortalama ağırlık hesaplama formülleri

Yaş	Ağırlık (kg)
3-12 ay	(yaş (ay) + 9) / 2
1-6 yaş	(yaş (yıl) x 2) + 8
7-12 yaş	(yaş (yıl) x 7- 5) / 2

Tablo 3.
Ortalama boy hesaplama formülleri

Sonuç olarak, özetlenen bilgiler ışığında, büyümesi dikkatle izlenen çocukta normalden sapmalar erken dönemde saptanabilecek ve bu sapmalara yol açan patolojik durumların erken tanı ve tedavisi mümkün olabilecektir. Ayrı-
ca, düzenli olarak büyümesi izlenen çocuğa, eş zamanlı olarak yaşına uygun koruyucu hekimlik hizmetlerinin verilmesine de olanak sağlanacaktır. Diğer taraftan düzenli kayıtlarla toplanan büyüme verileri, güne uygun standardların geliştirilmesinde kullanılabilecek ve bu standardlarla büyümenin daha sağlıklı olarak değerlendirilmesini mümkün kılacaktır.

KAYNAKLAR
1. Brook CGD, Hindmarsh PC. Growth assessment. Purpose and interpretation. In (eds) Brook CGD, Hindmarsh
PC.Clinical Pediatric Endocrinology 2001, Blackwell Science Oxford pp115-123.
2. Vaughan VC III, Litt IF. Developmental Pediatrics. In (eds) Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Nelson Textbook
of Pediatrics Thirteenth edition. 1987 WB Saunders Company Philadelphia pp6-20.
3. Ercan O. Normal büyüme ve boy kısalığı. Mezuniyet sonrası test tipi sınavlara hazırlık kursu. Pediatri Notları.
Modül XVI. 2002istanbul.
4. Needlman RD. Growth and Development In (eds) Behrman RE, Kliegman RM, Jenson B. Nelson Textbook of Pediatrics
Sixteenth edition. 2000 WB Saunders Company Philadelphia pp23-65.